CENTRE EQUESTRE  LA  FERME  DES  MOINES

80860 NOUVION EN PONTHIEU
Tél/Fax : 03.22.28.29.00

FICHE D'INSCRIPTION EN RANDONNEE EQUESTRE


COORDONNEES

Nom……………………………….…………………Prénom………………………….…………………….

Adresse …..…………………………………………………………………………………………………….
Code Postale……………………Ville…………………………………………………………………………
Tél ………...……………………Portable……………………………………..
E.mail……………………………………………………………………………

Date de naissance…………………...…Poids……………Taille…………….Profession……………………


EXPERIENCE EQUESTRE

Depuis combien de temps montez-vous à cheval ………………Diplôme ………………………………...
Vous montez actuellement à quelle fréquence ………………….……..
Quelles disciplines équestres pratiquez-vous……………………………
Etes-vous déjà parti en randonnée…………..Si oui combien de jours ?…………………………………..
Avez vous la licence FFE 2007 …….………Si non désirez vous la prendre chez nous…………
Vous pouvez la prendre dès votre arrivée. Si vous n'avez pas de licence vous devez nous présenter une preuve d'assurance.
Coût de la licences : Adulte 36 , Enfants 25

Pratiquez vous un autre sport……………
Avez-vous quelque chose de particulier à nous signaler……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..


Date de la randonnée choisie , du………………au…………..………

Souhaitez-vous arriver la veille au soir……………

Coût du séjour par personne :  
                              Rando :……………...……..………………...…
                                               Supplément pour arriver la veille :…….. 10
                Supplément petit déjeuner :………………3
                Supplément licence FFE……………………
                 Coût total……………………………………....
      Arrhes ( 25 % )…………………………….. .....
      Solde à régler à votre arrivée………………


Pour les mineurs non accompagné remplir et renvoyer la fiche d'inscription des séjours jeunes.


Veuillez précéder votre signature de la mention « Lu et approuvé ».

A ……………………………………. Le ………………………………….
Signatures :